“Conocer el alcance de la norma, lo que garantiza y lo que no, es un deber de todos, no solo de las EPS. Nosotros respaldamos la salud de poco más 4.6 millones de colombianos y por eso no ahorramos esfuerzos para hacer pedagogía sobre lo que garantiza el Sistema de Salud, así como las responsabilidades que tienen no solo las instituciones, sino también los afiliados”; con esta afirmación el Dr. Danilo Vallejo, Vicepresidente de salud de NUEVA EPS, estableció la importancia que tiene que cada uno de los actores entiendan su rol frente al Sistema.

“El conocimiento del Sistema garantiza que la interacción entre afiliado y la institución sea mucho más fluida, porque cada uno sabe qué debe hacer, a qué tiene derecho, cuáles son las responsabilidades y, sobre todo, entender que más allá de cualquier interpretación que se pueda hacer, como integrantes del Sistema, estamos sujetos al marco normativo y nuestras actuaciones se rigen por lo que allí está contemplado”, complementó Vallejo.

Así las cosas, el Vicepresidente confirmó que después de analizar los procesos más comunes, donde la norma interviene de manera directa, resultaron tres que se explican a continuación:

1. Pago de incapacidades

Según lo establecido en el Decreto 2943 de 2013, los dos primeros días de incapacidad deben ser pagados por el empleador. Desde el tercer día hasta el día 90 es la EPS quien asume la responsabilidad del pago (66.67% del ingreso base de cotización). De ser necesaria una extensión de la incapacidad, del día 91 y hasta el 180, el pago será del 50% del salario, también a cargo de la EPS.

Desde el día 181 y hasta el día 540, la responsabilidad del pago y calificación de pérdida de capacidad laboral (y ocupacional) pasa a manos del Fondo de Pensión al que esté afiliado el trabajador, en concordancia a lo establecido en los Decretos 019 del 2012 y 1333 de 2018.

Así las cosas, es clara la responsabilidad de los integrantes del Sistema Pensional dentro del proceso, así como el rol de las aseguradoras en salud (EPS). “Al tener claro qué debe garantizar cada actor es más fácil, inclusive para el mismo afiliado, su interacción con las distintas entidades: para temas de atención en salud con las aseguradoras y las incapacidades, dependiendo el caso, con los fondos de pensión” comentó el Dr. Vallejo.

2. Pago de licencias de maternidad:

Uno de los compromisos corporativos de NUEVA EPS está alineado con la atención preferencial a las maternas; según lo establece el decreto 2353 de 2015 y la ley 1822 de 2017, las licencias de maternidad deben ser pagadas al 100 por ciento del salario de la trabajadora, además de garantizar el correspondiente descanso de sus actividades laborales.

De acuerdo con la norma, para el reconocimiento total de la licencia de maternidad se requiere que la afiliada haya cotizado al Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) durante los meses que corresponden al periodo de gestación.

En caso contrario, el pago se reconoce de manera proporcional al número de días cotizados frente al tiempo real de gestación, de acuerdo al decreto 2353 de 2015. Es decir, si una materna tuvo un embarazo promedio (8.5 a 9 meses), y solo cotizó cuatro, la licencia que la norma reconoce lo correspondiente a ese periodo.

“En este ejemplo, lo más importante es entender que el actuar del asegurador – en este caso NUEVA EPS – está supeditado a lo que dice la norma y no a una razón particular de la EPS. Finalmente, no es la EPS quien define el monto a pagar, es la norma”, concluyó el Dr. Vallejo.

3. Pago de incapacidades no procedentes, de acuerdo a la norma:

Como quedó establecido en el ejemplo anterior, NUEVA EPS efectúa el reconocimiento económico por incapacidades y licencias de maternidad/paternidad, de acuerdo a lo ordenado en la normatividad vigente, no como producto de un proceso interno de la Compañía.

En algunos casos, a través de acciones de tutela, se ordena el pago de prestaciones económicas que no son procedentes a la luz del marco normativo actual, como por ejemplo los pagos por concepto de incapacidad para los afiliados al Régimen Subsidiado, dichos pagos proceden únicamente para afiliados en calidad de cotizantes al Régimen Contributivo, así lo contempla la norma y por ende la Compañía lo aplica al pie de la letra.

“El mensaje aquí es claro, NUEVA EPS no define los montos a los que tienen derecho los afiliados, eso lo establece el marco normativo y lo único que hacemos, de manera juiciosa, es dar cumplimiento a la ley. Para nosotros es importante que queden claro que no se puede catalogar como un capricho o inoperancia la aplicación de la norma, solo estamos aplicando lo que estamos obligados a hacer”, confirmó Vallejo.

En cifras:

Durante 2018 se pagaron más de 762 millones de pesos en licencias de maternidad de usuarias que no cotizan o que no procedía el pago completo sino proporcional, mediante un fallo judicial.

En incapacidades y licencias de personas no afiliadas o que no cotizan, se han cancelado más de 110 millones de pesos en el mismo periodo.

Con relación a las incapacidades indefinidas o a cargo de otros subsistemas, se generaron por fallo de tutela más de mil acciones cuyo valor asciende a 5.102 millones de pesos. Dicha responsabilidad debió recaer, en principio y de acuerdo a la norma, en las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), concediendo además al afiliado su calificación de pérdida de capacidad laboral y ocupacional, con el objetivo de otorgar el derecho a su pensión de invalidez o su reintegro laboral.

“Lo importante es que las personas conozcan de primera mano lo que la norma dicta sobre estos tres procesos tan importantes dentro del Sistema de Salud; en NUEVA EPS creemos que tenemos que brindar todas las herramientas posibles para que la interacción entre los afiliados y el Sistema se una experiencia con calidad y oportuna”, concluyó el Vicepresidente.

NUEVA EPS continuará haciendo pedagogía sobre estas situaciones, entendiendo que los recursos del Sistema de Salud son sagrados y se deben invertir de la mejor manera posible.